Bij eindstadium nierfalen is er de mogelijkheid van nierfunctie vervangende therapie. Deze therapie kent drie vormen: hemodialyse, peritoneaaldialyse en niertransplantatie. In overleg met de patiënt en in samenwerking met het medisch behandelteam zal gezocht worden naar de optimale vorm van behandeling. Belangrijk zijn medische, psychologische en sociaal-economische factoren.

Stap 1 is uitgebreide voorlichting aan de patiënt  over de voor- en nadelen van de diverse behandelingsmodaliteiten, eventueel ondersteund met schriftelijke informatie.

Stap 2 is eventueel nadere diagnostiek (bijv. een cardiale screening) die kan meetellen in de keuze voor een behandelingsmodaliteit.

Stap 3 is om, na zoveel bedenktijd als nodig is, samen met de patiënt de keuze te maken.

Hieronder volgt een praktijkvoorbeeld:

Een 52 jarige vrouw bezocht recent de transplantatiepolikliniek met als doel een aanvullend gesprek over niertransplantatie, toegespitst op haar persoonlijke situatie. Ze werd doorverwezen door haar behandelend nefroloog uit een groot perifeer ziekenhuis. Patiënte werd vergezeld door haar twee zonen van 20 en 23 jaar. Ze was altijd goed gezond geweest tot 2012.

Toen kreeg ze  last van ernstige moeheid en  kortademigheid. De huisarts constateerde bij bloedonderzoek ernstig nierfalen en patiënte werd opgenomen. Er bleek sprake te zijn van een granulomateuze polyangiitis met betrokkenheid van de long en de nieren. Patiënte werd behandeld met plasmaferese, cyclofosfamide en prednison gedurende vier maanden. Deze behandeling deed de vasculitis verdwijnen, maar het nierfalen verbeterde niet.

Tijdens de behandeling ontwikkelde patiënte een influenza infectie met een cardiomyositis met hartfalen.  Besloten werd patiënte frequent te hemodialyseren teneinde niet teveel circulatie schommelingen te induceren om het hart zoveel mogelijk te ontlasten.

Anderhalf jaar later was patiënte goed opgeknapt.

Ze dialyseerde nog steeds vijfmaal per week over een goed functionerende shunt. Ze had nog steeds restdiurese en voelde zich fit als voorheen. Ze was nog niet teruggekeerd naar haar werk als receptionist 3 dagen per week, maar deed wel drie keer per week aan cardiofitness. Zij woonde vlak naast het dialysecentrum en ondervond geen beperkingen van het 5 maal dialyseren in de week. Ook echografisch was haar hartfunctie opgeknapt.

Ik heb met haar de voor- en nadelen van transplantatie besproken:

Niertransplantatie verhoogt in het algemeen de levensverwachting vergeleken bij hemodialyse, verbetert de kwaliteit van leven en geeft meer vrijheid. De effecten op de levensverwachting zijn evenwel onderzocht in een populatie die driemaal per week dialyseerde, of dit voor 5 maal per week dialyse ook geldt, is niet bekend. Patiënte benadrukte een uitstekende kwaliteit van leven te hebben met de dialyse.

De nadelen van een niertransplantatie zijn het operatierisico, het niet succesvol zijn van een niertransplantatie, de obligate onderhoudsdosering immunosuppressiva en de kans op een recidief van het grondlijden in het transplantaat (circa 7%).

Wat betreft de kans op een succesvolle transplantatie, deze is groter bij een nier van een levende donor. Patiënte zei geen kandidaat levende donor te kennen, haar echtgenoot was inmiddels overleden. Haar twintigjarige zoon zei bereid te zijn een nier te doneren, doch patiënte zei onmiddellijk dat ze dat, gezien zijn leeftijd, niet kon accepteren.

In overleg met patiënte en haar zonen besloten we samen om haar vooralsnog niet op een actieve plek te plaatsen op de wachtlijst van Eurotransplant voor een postmortale niertransplantatie. Mocht de situatie veranderen door klinische achteruitgang of problemen bij de dialyse, dan zullen we haar transplantatiestatus heroverwegen. De wachttijd voor een postmortale niertransplantatie telt vanaf het starten van dialyse.