“Doe mij nu maar die operatie, dokter!”

(Deze tekst is een ingekorte versie van de casus uit: “Het bespreken van medisch kansen en risico’s”, Bohn, Stafleu & van Loghum, Houten, 2012, pag. 23)

Een 75-jarige man wordt door de neuroloog naar mij – vaatchirurg – gestuurd voor het verwijderen van een vernauwing in de linker halsslagader. Een week geleden kreeg de patiënt opeens spraakstoornissen, een scheve mond en zwakte van zijn rechterarm. De spraakstoornissen waren na een paar uur alweer verdwenen, de kracht en het gevoel in de rechterarm en de scheve mond waren binnen twee dagen hersteld.

De patiënt heeft hoge bloeddruk, waarvoor hij een medicijn gebruikt. Vier jaar geleden is hij gestopt met roken. Verder is hij in goede conditie en heeft een normaal gewicht. De neuroloog had hem al een bloedverdunner en een cholesterolverlager voorgeschreven.

De doorgemaakte beroerte heeft de patiënt erg angstig gemaakt. Hij is dan ook blij dat er wat aan kan worden gedaan. Hoopvol kijkt hij naar mij voor verdere uitleg over de operatie en wanneer deze kan worden gepland. Hij verwacht immers dat door de operatie een volgende beroerte kan worden voorkomen. Voor mij is het een bekend probleem en de operatie heb ik al vaak uitgevoerd. Gelukkig is er veel bewijs uit wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Wereldwijd is het algemeen geaccepteerd om deze operatie te adviseren.

Toch moet ik natuurlijk nu eerst de voor- en nadelen van de operatie met de patiënt bespreken. Daar heeft hij recht op en het is ook een verplichting volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze uitleg heb ik al vaak gegeven. Desondanks worstel ik ook nu weer met het probleem hoe dit het beste te doen. Leg ik het voldoende simpel uit en spreek ik op een niveau dat de patiënt het ook goed begrijpt?

Vroeger stelde ik gewoon direct een operatie voor en was de zaak binnen tien minuten beklonken. De patiënt was tevreden want de dokter had immers doorgepakt en hij zou nu geen beroerte meer krijgen. Hooguit was er een hele kleine kans op een ernstige complicatie tijdens of na de operatie, maar dat nam hij voor lief in het licht van de angst die hij had doorgemaakt tijdens de beroerte.

In de loop der jaren is dit – voor mij ‘alledaagse’ – probleem voor wat betreft de bespreking van de voors en tegens van een operatie een stuk ingewikkelder geworden. Termen als absolute risicoreductie (ARR), number needed to treat (NNT) en number needed to harm (NNH) zijn begrippen die vroeger nog onbekend waren en die ik dus niet hoefde te gebruiken. Tegenwoordig is dat anders en de hieraan gekoppelde getallen zijn uit diverse trials voor deze operatie goed bekend.

Maar hoe leg ik dat uit aan de patiënt? Er zijn zelf artsen die niet precies snappen wat deze termen inhouden, laat staan de betekenis ervan aan een patiënt kunnen uitleggen. Om maar niet te spreken van het number unnecessarily treated (NUT), een nare ‘bijwerking’ van operaties aan de halsslagader.

Zo goed mogelijk probeer ik een en ander aan de patiënt duidelijk te maken. Inmiddels gebruik ik geen percentages meer want de interpretatie van percentages kent een grote variatie bij zowel patiënt als dokter. Dus spreek ik van het aantal patiënten per 100 dat voordeel of nadeel heeft van de operatie. Ik ben nog steeds niet bij machte om eenvoudig uit te leggen dat het overgrote deel helemaal geen voordeel van een operatie heeft en dat, als de patiënt een complicatie oploopt, hij op grond van kansberekening waarschijnlijk eindigt in de groep zonder voordeel, maar wel met nadeel van de ingreep.

De patiënt uit desgevraagd toch zijn voorkeur voor een operatie.

Ik opereer de patiënt twee weken na zijn lichte beroerte. De operatie verloopt vlot en zonder complicaties, maar na de operatie steekt hij zijn tong scheef uit en heeft hij moeite om het eten vlot weg te werken. Dit is een gevolg van uitval van de tongzenuw. Deze zenuw lag in het operatiegebied, maar heb ik wel kunnen sparen. De uitval komt hoogstwaarschijnlijk doordat de zenuw achter een haakje werd weggehouden. Meestal herstelt de functie binnen een maand of drie. Ik heb deze mogelijke complicatie wel voor de operatie met de patiënt besproken, hoewel ik mij afvroeg of hij zich echt iets kon voorstellen bij mijn korte uitleg.

Gelukkig heeft hij begrip voor de situatie en verlaat op de derde dag na de operatie het ziekenhuis, nadat de logopediste hem instructies heeft meegegeven hoe hij het beste kan eten bij deze zenuwuitval. Hij is ons dankbaar voor de operatie en heeft vertrouwen in een goede afloop.