Voorste kruisbandletsel

De orthopedie is een specialisme dat bij uitstek gericht is op het verbeteren van de kwaliteit van leven. De mate waarin het bewegingsapparaat bijdraagt aan de kwaliteit van leven en op welke manier is sterk patiënt-afhankelijk. Daarom is het ook in de orthopedie zeer van belang om de keuze voor het type behandeling samen met de patiënt te nemen. In geval van fracturen of oncologische problemen aan het bewegingsapparaat is niet alleen de kwaliteit van leven maar ook het leven zelf bedreigd. Ook dan kan de keuze voor een behandeling die het best aansluit bij de wensen en behoeftes van de patiënt samen met de patiënt genomen worden.

Het is altijd van belang de richtlijnen omtrent behandeladviezen goed te kennen, maar ook om te beseffen dat geen enkele patiënt exact in de richtlijn past. Dit maakt het zeer van belang om aan elke patiënt de behandelopties met hun voor- en nadelen uit te leggen en aan henzelf te vragen wat zij belangrijk vinden in het leven en wat hij/zij wil of verwacht van een behandeling. Het besef dat een patiënt altijd uniek blijft en dus gezamenlijke besluitvorming verdient blijkt uit de volgende casus.

De nationale richtlijn over voorste kruisbandletsels geeft aan dat het bij niet-(top)sporters geoorloofd is om conservatief te behandelen met oefentherapie, onder fysiotherapeutische begeleiding. Bij persisterende knie-instabiliteit tijdens (sportieve) activiteiten  kan ook een operatieve behandeling met een voorste kruisbandruptuur worden overwogen. De revalidatie van een operatieve reconstructie duurt circa een jaar.

Patiënte A, een medisch specialiste van 44 jaar, scheurt haar voorste kruisband tijdens een skivakantie. Naast de voorste kruisband heeft zij ook een meniscusscheur die goede beweeglijkheid van de knie belemmert. Ik zie haar en stel haar beide behandelopties voor, met de voor- en nadelen van beide. Op de vraag: “Wat wil je zelf?”, antwoordt zij dat ze in principe alles weer wil kunnen doen en in ieder geval een normale beweeglijkheid in de knie wenst, zonder belemmering. Zij wil zonder restricties kunnen functioneren. We besluiten daarom tot een arthroscopische nettoyage met een partiële mediale meniscectomie en debridement van de rest-voorste kruisband.

Zij gaat daarna revalideren, waarbij na 6 weken nog geen tevredenstellende functie is bereikt, maar ook geen evidente instabiliteitsklachten aanwezig zijn, wel functierestrictie, rest-pijn en een achterstand in spierkracht. We besluiten te wisselen van fysiotherapeut en een strikter oefenprogramma te draaien. Na 3 maanden gaat het beter met haar en we besluiten om op het ingezette pad voor te gaan. Na een jaar kan zij alles weer naar wens; ze werkt en sport zonder restricties, zonder voorste kruisband-reconstructie.

Patiënte B, een medisch specialiste van 45 jaar, scheurt haar voorste kruisband tijdens een val met de fiets waarbij ook letsels van enkel en dijbeen optreden. Ook haar stel ik beide behandelopties voor, met de voor- en nadelen van beide. Op de vraag: “Wat wil je zelf?”, antwoordt zij dat ze in principe alles weer wil kunnen doen en in ieder geval een normale beweeglijkheid in de knie wenst, zonder belemmering. Zij wilt zonder restricties kunnen functioneren. We besluiten daarom tot oefentherapie onder fysiotherapeutische begeleiding bij de fysiotherapeut die ook patiënte A goed geholpen heeft. Ze heeft geen begeleidend letsel in de knie naast de voorste kruisbandscheur en we verwachten dat zij zonder operatief herstel weer zonder restricties zal kunnen functioneren, gezien het voorbeeld van patiënte A die ook geen voorste kruisbandreconstructie nodig heeft gehad.

Na 6 weken oefentherapie is er een goede kniefunctie maar zij kan de knie niet met vertrouwen gebruiken, ze blijft er een instabiel gevoel in houden, ondanks adequate spieropbouw in gang. We zetten de conservatieve behandeling nog 6 weken voort maar het instabiele gevoel blijft. We besluiten, mede op haar uitdrukkelijke verzoek, tot een operatief herstel van de voorste kruisband. Na 3 maanden gaat het veel beter en kan zij weer lopen en voelt de knie veel beter. Na 6 maanden kan zij weer werken en lopen zonder restricties.

Twee dames die op papier volledig gelijk lijken, met vergelijkbaar letsel en vergelijkbare behandelwensen, kiezen in overleg toch voor een andere orthopedische behandeling om tot hetzelfde doel te komen. De patiëntes zelf zorgden samen met de behandelaar voor een succesvolle behandelkeuze.